16日，英國(guó)一名驗(yàn)尸官判定，空氣污染對(duì)9歲倫敦女童埃拉基西-德布拉的死亡“起到了實(shí)質(zhì)性的作用”。這是英國(guó)首例被判定由空氣污染導(dǎo)致哮喘病身亡的案例。埃拉生前所在社區(qū)空氣中的顆粒物水平高于世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，二氧化氮排放量也超過(guò)了法定上限，她在經(jīng)歷了三年嚴(yán)重哮喘反復(fù)發(fā)作后，于2013年去世。
目前世界范圍內(nèi)過(guò)敏性疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球至少有6億人患有過(guò)敏性鼻炎，其中2億人同時(shí)合并哮喘。全球哮喘年病死率約18萬(wàn)人。2010年美國(guó)哮喘患者數(shù)約為2570萬(wàn)，現(xiàn)患率為8.4%，較2001年上升15.1%，其中0～17歲兒童約占27.2%。中國(guó)城市兒童哮喘患病率20年對(duì)比研究顯示2010年14歲以下兒童哮喘總患病率較10年前、20年前分別上升了43.4%、147.9%。
當(dāng)前我國(guó)空氣污染不容樂(lè)觀，兒童哮喘和過(guò)敏性疾病的發(fā)病率明顯增加;加之我國(guó)空氣質(zhì)量難以在短期內(nèi)得到徹底改善，空氣污染物成分十分復(fù)雜，主要毒性成分對(duì)兒童哮喘的影響及其作用機(jī)制均未明了，因此加強(qiáng)我國(guó)空氣污染對(duì)兒童哮喘影響的研究是十分重要的。空氣質(zhì)量普遍下降嚴(yán)重威脅人們身體健康，其對(duì)過(guò)敏性疾病的影響受到大家的廣泛關(guān)注。
六大機(jī)制!空氣污染如何“殺人”?
哮喘是兒童期常見的慢性呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為各種呼吸道癥狀，如喘息、呼吸急促和咳嗽。哮喘的組成部分是炎性細(xì)胞和各種細(xì)胞的結(jié)構(gòu)細(xì)胞，主要包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，發(fā)生頻率較高的時(shí)段是夜晚和凌晨。在過(guò)去幾年里，兒童和成人哮喘的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加，每10年增加20%～50%。
空氣污染物在兒童哮喘的起病、急性加重、肺功能損傷、免疫失衡等方面均扮演著重要角色，通過(guò)不同方式與途徑參與兒童哮喘疾病的進(jìn)展。
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增加兒童喘息和哮喘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)
大量國(guó)內(nèi)外研究表明孕期和生命早期污染物暴露增加兒童喘息與哮喘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于特定污染物的作用、暴露水平與哮喘發(fā)病之間的量效關(guān)系等問(wèn)題目前尚無(wú)定論。
荷蘭前瞻性隊(duì)列研究表明孕期母親持續(xù)吸煙增加子代早期一過(guò)性喘息(3歲前喘息)、早期起病的持續(xù)性喘息(3歲前起病喘息并持續(xù)至3歲后)和哮喘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)6城市開展的兒童家庭環(huán)境與健康的大型橫斷面調(diào)查研究也有類似的發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期暴露于空氣污染，增加學(xué)齡前兒童哮喘和過(guò)敏性癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。另外，還發(fā)現(xiàn)與城市兒童相比，因?yàn)槭覂?nèi)燃燒、污染防護(hù)措施不到位、醫(yī)療資源不足等原因，居住在郊區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的兒童暴露風(fēng)險(xiǎn)更高。
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導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，增加急診就醫(yī)與住院率
暴露于一定濃度的室外和(或)室內(nèi)污染物可導(dǎo)致哮喘急性加重，增加哮喘相關(guān)的急診就醫(yī)與住院。但暴露與發(fā)作之間存在一定的時(shí)間延遲(滯后效應(yīng))，并不是即刻發(fā)生。
在歐洲10個(gè)城市的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，14%兒童哮喘發(fā)病和15%哮喘急性加重是因?yàn)楸┞队诘缆废嚓P(guān)的交通污染。兒童哮喘及過(guò)敏性疾病國(guó)際間第Ⅲ階段調(diào)查研究在全球多個(gè)國(guó)家納入51萬(wàn)兒童和青少年，發(fā)現(xiàn)自我報(bào)告哮喘癥狀與卡車交通污染之間存在量效關(guān)系。對(duì)哮喘兒童住院情況的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，污染物暴露增加兒童哮喘住院率。
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損傷哮喘兒童肺功能
兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，是對(duì)室內(nèi)外空氣污染較為敏感的人群。空氣污染物可降低兒童肺功能指標(biāo)，但其損傷機(jī)制仍需進(jìn)一步開展相關(guān)基礎(chǔ)研究。對(duì)于學(xué)齡期兒童而言，學(xué)校是兒童的重要活動(dòng)場(chǎng)所，教室內(nèi)的空氣污染對(duì)兒童健康的影響同樣值得關(guān)注。城市內(nèi)校區(qū)哮喘兒童研究在37個(gè)學(xué)校納入296例哮喘患兒，發(fā)現(xiàn)當(dāng)二氧化氮濃度>8 ppb時(shí)，二氧化氮濃度水平和氣道阻塞顯著相關(guān)。另有研究表明盡管有許多家長(zhǎng)避免在家中或孩子面前吸煙，但兒童仍會(huì)暴露于低水平的煙草煙霧中，且這種暴露可明顯降低兒童肺功能。
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免疫反應(yīng)失衡
經(jīng)典理論認(rèn)為Th1/Th2細(xì)胞失衡是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制。但近些年來(lái)已證實(shí)Th17細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及其代表性細(xì)胞因子IL-17、IL.10等與哮喘發(fā)病也明顯相關(guān)�？諝馕廴疚锟稍鰪�(qiáng)氣道中Th17炎癥應(yīng)答，增加炎性介質(zhì)表達(dá)。
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與吸入過(guò)敏原相互作用，增強(qiáng)過(guò)敏原致敏性
空氣污染可增強(qiáng)氣道上皮的通透性，增加氣道上皮和過(guò)敏原接觸的機(jī)會(huì)，從而增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)對(duì)過(guò)敏原的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)柴油機(jī)排放的顆粒物可促進(jìn)特應(yīng)性個(gè)體出現(xiàn)新致敏，并加重過(guò)敏性炎癥，增加致敏抗體的產(chǎn)生。另外，室外空氣污染物可增加哮喘患者致敏的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)吸入性過(guò)敏原的反應(yīng)性。
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降低糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性
糖皮質(zhì)激素是目前支氣管哮喘治療的一線抗炎藥物，空氣污染暴露影響哮喘患者氣道炎癥類型，降低對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性。在成人研究中發(fā)現(xiàn)，成人吸煙可使吸入糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性降低。目前在兒童中的相關(guān)研究仍較少。
損傷有別!肥胖患兒尤需警惕
空氣污染對(duì)哮喘患兒的損傷程度還因年齡、性別、肥胖、致敏狀態(tài)、心理壓力以及抗氧化物質(zhì)補(bǔ)充、防護(hù)措施、季節(jié)不同等存在差異。
一般認(rèn)為，年幼兒童較成人更易受空氣污染物的損傷，0～14歲兒童比15~65歲成人暴露于空氣污染物人院的相對(duì)危險(xiǎn)度更高。其原因與正在發(fā)育的肺受損、代謝通路不成熟、過(guò)快通氣、戶外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)和兒童更易張口呼吸從而減少了鼻黏膜的過(guò)濾作用有關(guān)。但是哮喘患兒最易受影響的兒童年齡、理想的空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)體化的干預(yù)措施等問(wèn)題目前仍不清楚。超重/肥胖哮喘兒童更易受空氣污染物的損傷。另外，季節(jié)不同也會(huì)造成空氣污染對(duì)兒童哮喘有不同影響，溫暖季節(jié)空氣污染對(duì)兒童哮喘影響的效應(yīng)值高于寒冷季節(jié)。
注重治療!四類藥物知多少?
兒童哮喘的治療應(yīng)引起家長(zhǎng)和社會(huì)的關(guān)注，治療的關(guān)鍵是讓孩子遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，并根據(jù)醫(yī)生制定的治療計(jì)劃對(duì)他們進(jìn)行治療。除此之外，家長(zhǎng)和兒童還需要多多關(guān)注哮喘病的進(jìn)展，了解一些相關(guān)知識(shí)，做好防護(hù)措施。
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糖皮質(zhì)激素
全球哮喘預(yù)防倡議建議將糖皮質(zhì)激素作為兒童控制哮喘癥狀和降低未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的主要治療選擇，但是糖皮質(zhì)激素也存在一定的副作用，比如會(huì)減慢兒童的生長(zhǎng)速度，對(duì)成人生長(zhǎng)的影響以及下丘腦-垂體-腎上腺的延遲。大多數(shù)的家長(zhǎng)都存在著一定的顧慮，比如擔(dān)心會(huì)對(duì)孩子的生長(zhǎng)產(chǎn)生影響，因此他們無(wú)法遵循日常使用的糖皮質(zhì)激素，這樣會(huì)使急性哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加。
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β2受體激動(dòng)劑
通常用作兒科常用的口服或腸胃外選擇性β2受體激動(dòng)劑是丙卡特羅和妥洛特羅。短效吸入激動(dòng)劑β2(SABA)是最有效且臨床上使用頻率最高的支氣管擴(kuò)張劑，用于緩解癥狀，包括沙丁胺醇和特布他林，任何年齡的兒童都可以通過(guò)其進(jìn)行治療，但是一般情況下需要進(jìn)行管理。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)主要與5歲以上兒童的對(duì)照治療聯(lián)合使用，但仍無(wú)法完全控制中等劑量的ICS。近年來(lái)，越來(lái)越多的哮喘患者使用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥進(jìn)行維持和緩解，這比使用糖皮質(zhì)激素的兒童在減少哮喘惡化的頻率和延長(zhǎng)惡化時(shí)間方面更為優(yōu)越。
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白三烯受體拮抗劑
白三烯受體拮抗劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合白三烯受體來(lái)阻斷半胱氨酰白三烯的生物學(xué)作用，在兒童哮喘的治療中起重要作用。2016年《中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷和預(yù)防指南2016》表明，白三烯受體拮抗劑特別適合不能使用或不愿使用糖皮質(zhì)激素，或患有過(guò)敏性鼻炎哮喘的兒童。
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單克隆抗體
奧馬珠單抗是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療哮喘的第一種抗免疫球蛋白單克隆抗體，其降低游離免疫球蛋白水平并抑制免疫球蛋白與特異性受體的結(jié)合，從而抑制炎癥介質(zhì)，釋放并減少抗原呈遞。美泊利單抗是一種針對(duì)白細(xì)胞介素-5(IL-5)靶標(biāo)的單克隆抗體，用于通過(guò)減少嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量，來(lái)達(dá)到阻斷信號(hào)分子和減少炎癥來(lái)治療哮喘的目的。
通過(guò)對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)制的不斷研究，越來(lái)越多的新細(xì)胞通路逐漸開放，并出現(xiàn)了針對(duì)單克隆抗體的藥物。細(xì)胞因子將促進(jìn)兒童哮喘的治療。
呵護(hù)花朵!政府、家長(zhǎng)需齊力
近些年來(lái)，通過(guò)我國(guó)政府和社會(huì)公眾的不斷努力，我國(guó)空氣污染的治理已初見成效，空氣質(zhì)量得到一定的提高，人們的健康得到保障。但是由于我國(guó)空氣污染成份復(fù)雜，治理較為困難，仍需進(jìn)一步努力。
控制室內(nèi)外環(huán)境因素是哮喘管理的重要組成部分。為減少空氣污染相關(guān)哮喘發(fā)生和加重，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)空氣污染的監(jiān)測(cè)，在嚴(yán)重空氣污染時(shí)段發(fā)布預(yù)警信息，采取強(qiáng)有力的整改措施從源頭上控制排污。
哮喘控制是長(zhǎng)期用藥治療和管理的過(guò)程，但是兒童自我管理意識(shí)和行為能力較低，需要在其照顧者的參與和協(xié)助下完成，家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足會(huì)影響患兒治療依從性，最終造成哮喘控制不佳。因此，在兒童哮喘管理過(guò)程中，通過(guò)家庭教育提升家長(zhǎng)對(duì)哮喘的認(rèn)知水平，提高對(duì)兒童哮喘的認(rèn)知，甚至為特定人群提供必要的相關(guān)幫助是藥物治療以外防治兒童哮喘的一項(xiàng)重要干預(yù)措施。
小結(jié)
綜上所述，哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)生與發(fā)展是由遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，空氣中各種污染物通過(guò)氧化應(yīng)激和免疫失衡等機(jī)制參與哮喘病理生理的各個(gè)環(huán)節(jié)。社會(huì)各界應(yīng)齊心協(xié)力，拒絕空氣污染，呵護(hù)祖國(guó)花朵。
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空氣也能殺人,9歲女童死于污染
